Научная деятельность Группы

С 2000 года в ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России ведется активная научная работа по изучению психических нарушений у пациентов Центра, как связанных с соматогенным или нозогенным влиянием гематологической патологии, так и не связанных с ней, а также разработке терапевтических методик при таких расстройствах. Результатом этой работы стала докторская диссертация Д.Э.Выборных, в которой решены проблемы комплексного изучения психических нарушений у больных с заболеваниями системы крови и намечены перспективы в этом направлении.

В настоящее время проводятся исследования:

Изучение сопряженности психической и гематологической патологии, на клиническом, психологическом и биологическом уровнях.

Отмечается значительно более высокий удельный вес психозов шизофренического спектра (эндогеноморфный психоз и приступ шизофрении) при лимфопролиферативных заболеваниях, особенно при лимфосаркомах и лимфогранулематозе. Причем в случае лимфогранулематоза эти формы соматогенных психозов встречаются значительно чаще, чем делирий, в отличие от других заболеваний системы крови, при которых выявляются противоположные тенденции. Кроме того, лимфогранулематоз является единственным заболеванием системы крови в изученный выборке, при котором выявляются соматогенно провоцированные приступы шизофрении. Эти данные соотносятся с указаниями ряда авторов, преимущественно, гематологов, на то, что среди больных с лимфопролиферативными заболеваниями, особенно при лимфогранулематозе, заметно высока доля пациентов с особенностями поведения, присущими лицам с расстройствами шизофренического спектра («странности характера», «неадекватность поведения»).

Углубленное изучение закономерностей, особенностей манифестации и течения психической патологии и личностных расстройств при отдельных формах заболеваний системы крови.

Соматогенные психозы при заболеваниях системы крови клинически гетерогенны и дифференцируются на три типа: делириозное помрачение сознания (61,9%), эндогеноморфные психозы (32,2%) (из них галлюцинаторно-параноидные - 50%, депрессивно-бредовые - 42,1%, онейроидные - 7,9%) и соматогенно провоцированные приступы шизофрении (5,9%).

Нозогенные реакции при заболеваниях системы крови также клинически гетерогенны и включают 6 типов с разной частотой встречаемости. Нозогении у пациентов без признаков эндогенно-процессуальной патологии включают тревожно-диссоциативные (34,9%), тревожно-фобические (21,9%), тревожно-депрессивные (26,6%) и гипоманиакальные (1,6%) реакции. Нозогении у пациентов, страдающих шизофренией, включают диссоциативные (9,9%) и тревожно - коэнестопатические нозогенные (5,2%) реакции.

Заболевания системы крови дифференцируются по частоте манифестации при них психических расстройств. Встречаемость соматогенных психозов и нозогенных реакций максимальна при острых лейкозах и тяжелых лимфопролиферативных заболеваниях: соматогенные психозы при острых лейкозах – 36,5%, соматогенные психозы при лимфопролиферативных заболеваниях – 33%, нозогенные реакции при острых лейкозах – 23,4%, нозогенные реакции при лимфопролиферативных заболеваниях – 55,2% против 30,5% соматогенных психозов и 21,4% нозогенных реакций при остальных шести заболеваниях системы крови.

Нозогенные реакции чаще формируются на фоне проведения сопроводительной терапии (61,95%), полихимиотерапии (18,75%) и трансплантации костного мозга (10,4%).

Соматогенные психозы чаще формируются на фоне проведения полихимиотерапии (68,6%) и сопроводительной терапии (28,7%). Частота соматогенных психозов выше при сочетании цитостатических препаратов с глюкокортикоидами (57,6%), чем в отсутствии последних (29,7%).

Вероятность развития соматогенных психозов каждого типа дифференцируется в зависимости от вида заболевания системы крови.

Редуцированный делирий с одинаковой частотой развивается при всех заболеваниях системы крови. Частота развернутого делирия выше при остром миелобластном лейкозе, хроническом миелобластном лейкозе и лимфосаркомах – 5,61%, 3,74% и 3,74%, соответственно, против 7,47% (суммарно) при остальных формах изученных заболеваний системы крови.

Частота эндогеноморфных психозов выше при лимфосаркомах, множественной миеломе и остром миелобластном лейкозе – 9,35%, 6,54% и 5,61%, соответственно, против 9,43% при остальных формах изученных заболеваний системы крови.

Соматогенно провоцированные приступы шизофрении встречаются только при лимфогранулематозе (4,67%).

Исследование особенностей течения психической патологии при трансплантации костного мозга и личностных изменений, происходящих на ранних и отдаленных посттрансплантационных этапах.

J.M. Prieto с соавт. (2002) пришли к выводу, что развитие любого аффективного или тревожного расстройства, либо расстройства адаптации сопряжено со значимым увеличением длительности госпитализации (р=0,022) при трансплантации костного мозга, а диагноз делирия является близким к значимому предиктором увеличения сроков пребывания пациентов в онкогематологическом стационаре (р=0,05). R.Illescas-Rico с соавт. (2002) отмечают, что вскоре после первой органной трансплантации в 1950-х годах начали публиковаться сообщения об ухудшении клинического прогноза трансплантации у пациентов с депрессией и/или тревогой в предтрансплантационном периоде. На депрессию, как на фактор неблагоприятного прогноза при трансплантации костного мозга указывают многие авторы. Так, K.L.Syrjala с соавт. (2004) отмечают, что высокий уровень депрессии до трансплантации стволовых клеток крови приводит к замедлению физического и психологического восстановления после трансплантации. J.M.Prieto с соавт. (2005) исследовали влияние депрессии на выживаемость пациентов с онкогематологическими заболеваниями в течение 1, 3 и 5 лет после трансплантации стволовых клеток крови. У 18 (9.0%) и 17 больных (8.5%) состояние отвечало критериям большой и малой депрессии, соответственно. Установлено, что большая депрессия является предиктором более высокой однолетней и трехлетней смертности, но не влияет на показатель пятилетней смертности. N. Grulke с соавт. (2007) обнаружили, что депрессия при трансплантации стволовых клеток крови является независимым предиктором снижения выживаемости, наряду с такими показателями, как возраст пациентов на момент трансплантации стволовых клеток крови, повторная трансплантация, риск неудачи лечения. E.A. Colon с соавт. (1991) выявили депрессивные симптомы различной структуры были выявлены у 13% пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга при различных формах острого лейкоза и попытались выявить возможную связь психопатологических симптомов и психосоциальных факторов с продолжительностью выживания после трансплантации. Показано, что наличие депрессии существенно влияет на исход трансплантации – у пациентов с депрессией, независимо от ее нозологической принадлежности, обнаруживали наименее благоприятный прогноз (из этих 13 пациентов 12 (92%) умерли), средняя продолжительность выживаемости для этих 12 пациентов составила 60 дней. Выживаемость для остальных пациентов составила в среднем 173 дня после трансплантации. Таким образом, данные многочисленных исследований свидетельствуют о значимом неблагоприятном влиянии коморбидной психической патологии на прогноз заболеваний системы крови у пациентов, подвергающихся трансплантации костного мозга. Наиболее признанным фактором неблагоприятного прогноза в рассматриваемой клинической ситуации является обусловленное психической патологией нарушение комплаенса в отношении терапии заболевания системы крови.

Исследование психопатологических и психологических механизмов симптомообразования диссоциативных расстройств у больных с заболеваниями системы крови.

У больных с заболеваниями системы крови выявлено 2 типа нозогенных реакций, в структуре которых выявляются диссоциативные расстройства - тревожно-диссоциативные (n=67 (77,9%) и диссоциативные шизофренические (n=19, (22,1%) реакции.

Тревожно-диссоциативные нозогении:

- Протекают с явлениями феномена отчуждения реального заболевания системы крови и признаками латентной соматизированной тревоги, сопровождающимися аномальным поведением в болезни (Barsky A.J., Klerman G.L., 1983). На первый план выступает фрагментарность самосознания (диссоциативное расстройство идентичности по DSM-IV-R). Отчуждение проявлений заболевания системы крови сопряжено с выраженными деперсонализационными и дерелизационными расстройствами. Происходящие в стационаре события, связанные с диагностикой и лечением заболеваний системы крови, воспринимаются как бы со стороны. Пациенты категорически отрицают какие-либо опасения, связанные с исходом болезни. При этом диссоциация охватывает, в основном когнитивный аспект реакции («когнитивная диссоциация»). Присутствуют сомнения относительно наличия заболевания системы крови, правильности диагноза, декларация полного выздоровления, игнорирование симптомов ухудшения соматического статуса, либо интерпретация их в качестве проявления менее тяжелого заболевания.

- преобладают лица с шизоидным (экспансивные шизоиды) и ананкастическим личностным радикалами.

Диссоциативные шизофренические нозогении:

- доминирует феномен отчуждения заболевания системы крови, достигающего степени полного отрицания самого факта заболевания, больные полностью отказываются от дальнейшего наблюдения, а также от ряда важных лечебных мероприятий, мотивируя это тем, что они практически здоровы и не нуждаются в специализированной помощи. Как правило, такие пациенты повторно обращаются за помощью только при возникновении осложнений, непосредственно угрожающих жизни.

- преобладают лица с шизотипическим расстройством личности по DSM-IV, или изменениями личности при юношеской одноприступной шизофрении.

Исследование психопатологической и психологической структуры и динамики посттравматического стрессового расстройства у больных с заболеваниями системы крови.

Ehlers A, Clark DM. (2000), предложившие когнитивную модель посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), предположили, что ПТСР становится хроническим, когда пациенты воспринимают травму как ощущение серьезной, текущей угрозы. Ощущение угрозы возникает как следствие: (1) чрезмерно отрицательной оценки травмы и/или ее осложнений и (2) нарушение автобиографической памяти, характеризующейся плохой проработкой и контекстуализацией, сильной ассоциативной памятью и сильной перцептивной актуализацией. Замещение отрицательных оценок и дезактуализация памяти о травме осуществляется серией поведенческих и когнитивных проблем-ориентированных стратегий. Модель совместима с основными клиническими симптомами ПТСР, помогает объяснить некоторые несомненно сложные феномены и служит основой для лечения, идентифицируя три главных цели терапии.

Wettergren L,Langius A,Bjorkholm M,Bjorvell H. (1999), оценивавшие наличие посттравматических стрессовых симптомов (ПТСС) у пациентов с онкогематологическими заболеваниями, перенесших трансплантацию стволовых клеток крови, сообщили о достаточно высоких уровнях ПТСС в этой категории больных. Хотя уровень ПТСС уменьшался с течением времени, он был все еще высок по сравнению с пациентами, страдающими онкологическими заболеваниями других локализаций. Симптомы навязчивостей и избегания значительно коррелировали с тревогой и депрессией, но не с чувством связности и соматическим состоянием. Высокие уровни ПТСС и их отношения к эмоциональному дистрессу подчеркивает важность психосоциальной помощи в этой группе пациентов.

Исследование нейрокогнитивного функцирования у больных с заболеваниями системы крови.

Когнитивные нарушения являются важной составляющей психоневрологического статуса пациентов и несут важную информацию о состоянии головного мозга. Диагностика выраженности и качественных особенностей таких нарушений важна для определения точного синдромального, топического и нозологического диагноза, а также уточнения наиболее адекватной терапии пациентов. Когнитивные нарушения оказывают негативное влияние на качество жизни пациента и его ближайшего окружения. Последние достижения нейронаук значительно продвинули возможности оказания эффективной помощи пациентам с когнитивными расстройствами. Когнитивные нарушения развиваются не только при поражениях центральной нервной системы, но и при соматических и эндокринных заболеваниях, которые обусловливают дисметаболическую природу рассматриваемых энцефалопатий:

Соматическая патология: печеночная недостаточность; почечная недостаточность; дыхательная недостаточность (гипоксемия); дегидратация.

Патология эндокринной системы: гипотиреоз;гипофизарная недостаточность;гиперкортицизм; сахарный диабет с высокими показателями гликемии.

Экзогенные интоксикациитяжелыми металлами (таллий, ртуть, свинец); алкоголизм; наркомании;лекарственные интоксикации (центральные холинолитики, типичные нейролептики, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, барбитураты).

Клинические особенности когнитивных нарушений, являющихся следствием соматических заболеваний, зависят от основного диагноза и конкретного вида дисметаболических расстройств. Однако при когнитивных нарушениях, непосредственно связанных с нарушениями системного метаболизма, можно выделить ряд общих черт. Ведущим механизмом в данных случаях является снижение активирующих влияний на кору головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур (так называемые нейродинамические когнитивные нарушения). Это приводит к увеличению времени реакции, замедленности мышления, трудностям концентрации внимания, повышенной утомляемости и отвлекаемости, нарушению запоминания новой информации. Характерны значительные колебания выраженности когнитивных нарушений. Часто они зависят от времени суток: выраженность когнитивных расстройств обычно увеличивается в вечернее и ночное время. Как правило, когнитивные нарушения дисметаболического характера сочетаются с нарушением цикла «сон-бодрствование». Отмечаются повышенная сонливость, иногда возбуждение и спутанность сознания в ночное время суток. ЭЭГ фиксирует увеличение представленности в биоэлектрическом спектре головного мозга медленноволновой активности.

Особую группу когнитивных нарушений можно выделить при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты и тиамина. Последний чаще всего наблюдается при хроническом алкоголизме. Так, при дефиците витамина B12 могут отмечаться нарушения памяти, абстрактного мышления, эпизоды возбуждения, спутанности, галлюцинации. При дефиците фолиевой кислоты (которой богаты фрукты и зелень) наблюдаются нарушения характерные при расстройствах эмоционального спектра, депрессии. При недостатке тиамина (характерного для алкоголизма) когнитивные нарушения могут носить тяжелый характер вплоть до деменций и характеризуются преобладанием нарушений регуляторного звена интеллекта вследствие дисфункции передних отделов головного мозга.

При своевременной коррекции патологического процесса когнитивные нарушения полностью или частично регрессируют. При некурабельных соматических заболеваниях прогрессирование дисметаболических нарушений сопровождается прогрессированием нарушений когнитивных функций и сознания вплоть до комы.

Разработка психофармакологических и психотерапевтических методик при лечении психической и личностной патологии у больных с заболеваниями системы крови.

Эффективность и безопасность фармакотерапии психических расстройств при заболеваниях системы крови определяют адекватность выбора медикаментов с учетом клинических показаний, возможных способов их введения, спектра побочных эффектов и риска лекарственных взаимодействий: доли респондеров составляют 95,6% при соматогенных психозах (типичные нейролептики – галоперидол и атипичные антипсихотики) и 81,3% - при нозогенных реакциях (анксиолитики, антидепрессанты новых поколений, атипичные антипсихотики). Наилучшие результаты психофармакотерапии регистрируются при тревожно-фобических, тревожно-депрессивных и гипоманиакальных нозогениях. Наиболее резистентны к психофармакотерапии шизофренические нозогенные реакции (диссоциативные и тревожно-коэнестопатические).

Своевременная диагностика и терапия психических расстройств у больных с заболеваниями системы крови способствуют оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента пациентов, облегчают профилактику неблагоприятных последствий заболевания, его осложнений и терапии как медицинского (злокачественное течение заболевания, неблагоприятный исход), так и социального порядка (снижение качества жизни и адаптационных возможностей пациента, инвалидизация).